各縣（市）區人民政府，市政府各部門、各派出機構、各直屬單位：
《營口市重特大疾病醫療保險和醫療救助管理辦法》業經2022年9月15日第十七屆市政府第12次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。
營口市人民政府辦公室
2022年9月23日
（此件公開發布）
營口市重特大疾病醫療保險和醫療救助管理辦法
第一條 為進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《遼寧省人民政府辦公廳關于健全全省重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發〔2022〕36號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我市行政區域內重特大疾病醫療保險和醫療救助管理工作。
第三條 建立健全部門協同機制，明確工作職責，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調，共同做好我市重特大疾病醫療保險和救助工作。
（一）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策；
（二）民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者、其他特殊困難人員的認定工作，做好認定救助對象的信息共享，支持慈善救助發展；
（三）財政部門負責按規定做好資金支持；
（四）衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑和診療行為，促進分級診療；
（五）稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作；
（六）銀保監部門負責加強對保險機構承辦商業大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展；
（七）鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享；
（八）工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。
第四條 堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，健全統一規范的醫療救助制度，強化基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障。
第五條 醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。救助對象為參加基本醫療保險的以下人員：
（一）特困人員；
（二）孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；
（三）低保對象；
（四）低保邊緣家庭成員；
（五）返貧致貧人口；
（六）納入監測范圍的農村易返貧致貧人口；
（七）不符合特困人員救助供養、低保、低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）；
（八）其他特殊困難人員，包括生活困難的重度殘疾人（1、2級）、省部級患病勞模、在鄉老復員軍人、7—10級殘疾軍人等。
第六條 民政、鄉村振興部門按照各自職責做好醫療救助對象的認定，醫療保障部門及時將符合條件的困難人員納入救助范圍。
（一）特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；
（二）返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口由鄉村振興部門確定；
（三）因病致貧重病患者、其他特殊困難人員，綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同相關部門制定認定標準和辦法。
第七條 困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費實行分類資助。
（一）特困人員、孤兒實行全額資助；
（二）低保對象、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口中的監測幫扶對象暫實行全額資助，鞏固脫貧攻堅成果過渡期內根據省文件由全額資助適時調整為定額資助；
（三）低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口中的其他監測范圍內人口按其參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費的60%給予定額資助；
（四）其他特殊困難人員，參照低保對象給予參保資助。
具有多種身份的人員按照就高不重復的原則享受參保資助待遇。
第八條 適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
第九條 按照“先保險后救助”的原則，健全三重保障制度，促進三重制度互補銜接，梯次減輕困難群眾醫療費用負擔。
（一）堅持基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，對所有參保人員實施公平適度保障；
（二）增強大病保險減負功能，持續提高職工大額醫療費用補助的保障能力，完善大病保險對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的傾斜支付政策。2023年1月1日起，特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高至75%；
（三）夯實醫療救助托底保障功能，及時對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病返貧致貧風險。
第十條 救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫療保險政策范圍內的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險等補充醫療保險報銷后個人負擔部分（含基本醫保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
第十一條 醫療救助包括基本救助和傾斜救助，統一實行按費用救助模式。
（一）基本救助。年度救助限額、起付標準和救助比例等待遇標準執行全省統一規定。2023年1月1日起，基本救助待遇標準為：
1.年度救助限額：2萬元。
2.起付標準：特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，因病致貧重病患者起付標準為5000元。
3.救助比例：特困人員、孤兒、低保對象救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。
（二）傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險等補充醫療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。根據我市醫療救助基金籌資水平和運行情況，合理確定和適時調整不同類別救助對象傾斜救助待遇標準，與基本救助政策有效銜接。2023年1月1日起，傾斜救助待遇標準為：
1.年度救助限額：特困人員、孤兒、低保對象為2萬元，低保邊緣家庭成員為1.8萬元，因病致貧重病患者為1.5萬元。
2.起付標準：特困人員、孤兒不設起付標準，低保對象起付標準為3000元，低保邊緣家庭成員起付標準為5000元，因病致貧重病患者起付標準為10000元。
3.救助比例：特困人員、孤兒、低保對象救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。
4.特困人員、孤兒、低保對象等生活困難的嚴重精神障礙患者因精神疾病在定點醫療機構住院治療，發生的合規醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險報銷后，醫療救助實行按床日定額救助。
鄉村振興部門確定的返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，參照低保對象、低保邊緣家庭成員給予基本救助和傾斜救助。
民政部門認定的其他特殊困難人員，參照低保邊緣家庭成員給予基本救助和傾斜救助。
具有多種身份的困難群眾按照就高不重復的原則享受救助待遇。
第十二條 我市認定的醫療救助對象在市域外參加城鄉居民基本醫療保險的，憑參保繳費憑證按照參保地個人繳費標準享受資助參保政策，并享受我市醫療救助報銷待遇。
第十三條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、其他特殊困難人員直接獲得醫療救助，醫療救助待遇享受時間從救助對象身份認定之日起開始享受。因病致貧重病患者實行依申請救助，自申請救助之日前12個月內發生的個人負擔的合規醫療費用，按規定給予一次性救助。
第十四條 強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。
第十五條 因病返貧風險監測范圍為全部醫療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態監測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監測范圍為因病返貧風險監測范圍以外的職工醫保和居民醫保參保人員。
第十六條 對因病返貧和因病致貧風險監測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態監測并按下列標準預警。
（一）因病返貧風險監測對象的預警標準為5000元；
（二）參加居民醫保的因病致貧風險監測對象的預警標準為2萬元；
（三）參加職工醫保的因病致貧風險監測對象的預警標準為5萬元。
第十七條 預警信息由醫保部門定期推送給民政、鄉村振興部門，預警信息中應包括監測對象基本信息和個人負擔醫療費用構成等情況。民政、鄉村振興部門根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規定確定或調整監測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施；醫療保障部門按照民政、鄉村振興部門確定的監測對象身份類別及時給予醫療救助，并按規定落實醫保扶貧傾斜政策。
第十八條 依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理，完善信息共享和業務協作機制，實現部門間數據定期交換和同步更新，加強部門協作，共同做好醫療救助對象參保登記和身份標識維護，實現救助對象信息共享互認、參保資助、待遇給付等一體化經辦服務。
第十九條 醫療救助實行定點醫療機構管理。統一基本醫保、醫療救助服務協議，完善定點醫療機構醫療救助協議管理和考核，推動定點醫療機構提高服務質量和落實費用管控主體責任。
第二十條 加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。
第二十一條 按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。
第二十二條 按規定辦理了異地轉診、異地安置和符合急診標準的救助對象，執行我市救助標準；未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
第二十三條 定點醫療機構“一單制”即時結算墊付的醫療救助資金由經辦機構按月撥付。市域外異地就醫聯網直接結算的醫療救助資金按照全省統一規定進行結算。
第二十四條 醫療救助基金來源主要包括：
（一）中央和省財政補助資金；
（二）彩票公益金中安排的城鄉醫療救助資金；
（三）市、縣財政配套資金；
（四）社會捐助資金；
（五）醫療救助基金產生的利息收入；
（六）按規定可用于醫療救助的其他資金。
第二十五條 加大財政資金投入力度，增強醫療救助托底保障能力。中央、省財政補助以外資金由市、縣兩級財政按照3:7的比例給予配套。醫療救助基金累計結余不超過當年籌集基金總額的15%，結余基金結轉下年使用。
第二十六條 醫療救助基金納入市級財政專戶統一管理，分賬核算，?？顚Ｓ?。任何單位和個人不得截留、擠占、挪用醫療救助基金。
第二十七條 加強預算管理，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫療機構費用及時結算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。
第二十八條 加強對醫療救助基金使用情況的監督檢查力度，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十九條 建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間信息共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
第三十條 鼓勵醫療互助發展，扶持引導開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，積極開發推廣與基本醫療保險相銜接的普惠型商業健康保險產品，將基本醫保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫療費用納入保障范圍，并在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第三十一條 與本辦法不一致的政策，以本辦法為準。國家、省政策作出調整時，按調整后的政策執行。
第三十二條 本辦法由營口市醫療保障局負責解釋。
第三十三條 本辦法自2023年1月1日起施行。